La première greffe de mâchoire

Transplantation Le patient est un pompier blessé par un feu d’artifice

C’était le 27 novembre. Quatre ans, au jour près, après la greffe qui avait rendu un visage à Isabelle Dinoire, défigurée par son chien – une première mondiale. Isabelle était attendue au CHU d’Amiens pour une petite fête qui célèbre son autonomie retrouvée, mais aussi les liens d’amitié tissés avec les équipes médicales. Celles-ci étaient un peu groggy, car la famille d’un donneur signalé pour un autre de leurs patients, jeune pompier volontaire de 26 ans atrocement défiguré en mai 2008 par un tir de feu d’artifice, s’était désistée au dernier moment.

 Et puis, dans la nuit, l’accident. Qui ôte la vie à un jeune donneur d’organes. Qui redonne l’espoir à un homme qui ne peut quasiment plus parler, qui ne peut plus se nourrir normalement, qui ne se montre plus en public, qui porte un masque en permanence. Ses lèvres, joues, menton, maxillaires, muscles du plancher buccal ont été arrachés par l’explosion. Par le fait du hasard, Isabelle Dinoire aura été là dans les quelques minutes où les spécialistes se remobilisent quasi instantanément. Très vite, les mêmes équipes qui ont mené la première greffe en 2005 commencent l’opération, qui dure une vingtaine d’heures et rassemble plus de 50 personnes. Le professeur Devauchelle, du CHU d’Amiens, est le spécialiste du prélèvement du greffon.

 A ses côtés, on trouve, comme il y a quatre ans, le professeur Benoît Lengelé, qui dirige l’unité de morphologie expérimentale de l’UCL à Bruxelles. Il raconte : « Cette intervention-ci était plus difficile que celle d’Isabelle Dinoire. On doit travailler sur des terrains considérablement abîmés par les traumatismes. Isabelle, c’était une morsure de chien, une section non chirurgicale avec des vaisseaux et des nerfs arrachés. On les a retrouvés sains, mais assez loin de la perte de substance. Ici, les tissus restaient tatoués par de la poudre et lacérés par l’explosion. La cicatrice, c’est exactement comme une pierre, c’est du tissu fibreux blanc et dur. Cela a été difficile de retrouver les petits vaisseaux et les nerfs. Les planchers orbitaires avaient été réparés et les branches du nerf facial n’étaient pas aisées à retrouver. Pour le reste, c’est comme un puzzle où il faut adapter les structures du greffon et du receveur. Quand on rétablit une harmonie entre les deux chariots dentaires, les chirurgiens ont l’habitude de faire bouger les pièces osseuses. Ces techniques sont donc au point en chirurgie faciale traditionnelle. »

 Vingt heures plus tard, on est presque au bout : la circulation sanguine rosit légèrement le bas du greffon, le signe que le sang du receveur coule dans les veines du matériel humain qu’il vient de recevoir. Le patient est rapidement transféré au CHU de Lyon, dans les installations de l’équipe de transplantation des professeurs Dubernard et Martin, qui vont notamment mener la phase très délicate des prochaines semaines, pour éviter tout rejet du greffon, la première crainte des transplanteurs. A l’instar de ce qui a été fait pour Isabelle Dinoire, ils ont procédé à des greffes de cellules-souches issues de moelle osseuse du donneur, de manière à permettre un mosaïsme génétique (chimérisme médullaire) dans le système immunitaire du receveur. En clair, il faut que l’organisme fasse sien cet ajout qui possède son propre code génétique, ses propres antigènes des leucocytes humains (HLA), aussi unipersonnels que les empreintes digitales.

 Ces cellules-souches peuvent y aider et l’utilisation, pour la première fois, d’un os qui contient de telles cellules, pourraient ouvrir la voie à de nouvelles techniques de transplantation. Cela n’empêche : il faudra, comme pour tous les greffés, maintenir un lourd et risqué traitement immunosuppresseur, qui met le patient à la portée d’infections opportunistes et lui est partiellement toxique. « Mais le patient a été clairement informé des risques. Déjà, l’acceptation de son nouveau visage paraît évidente », commente le professeur Devauchelle.

ETAPES SUCCESSIVES

 Schéma 1

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 Image virtuelle de la perte de substance du patient receveur. En l’absence de lèvres, la langue est dépourvue de tout soutien : l’alimentation et l’élocution sont impossibles.

Schéma 2

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 Simulation virtuelle des trois plans fonctionnels inclus dans le greffon de réparation.

 En clair : la surface cutanée pour restaurer l’apparence esthétique.

 En rouge : les muscles des lèvres et les muqueuses pour restaurer la fonction dynamique.

 En vert : la partie centrale de la mandibule pour restaurer l’architecture osseuse du massif facial et le support de la langue.

Schéma 3

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 Simulation de la reconstruction après transplantation.

« Il n’y a pas de transfert d’identité, mais la restitution d’une dignité humaine »

Entretien

 Le professeur Benoît Lengelé dirige l’Unité de morphologie expérimentale de l’Université catholique de Louvain. Il fait partie de l’équipe qui a réalisé cette greffe.

 Qu’est-ce que cette opération offre de spécial ?

 Cette nouvelle procédure est originale car elle inclut une partie très importante du squelette mandibulaire. Ce n’était effectivement pas le cas pour la première greffe de l’histoire, avec Isabelle Dinoire. Il y a déjà eu des fragments osseux utilisés lors de certaines greffes précédentes. Ici, nous avons greffé la mandibule. La partie centrale, en forme de fer à cheval et qui porte les dents, était manquante. Cette partie de la mâchoire inférieure contient, elle, de la moelle osseuse. Elle contient des cellules souches de moelle osseuse hématopoïétique (responsable de la production des éléments cellulaires du sang).

 C’aurait pu être un inconvénient, mais ce sera peut-être un atout précieux ?

 Parfaitement, parce que cette greffe est destinée à se revasculariser progressivement. Aujourd’hui, elle ne l’est que par les attaches périostes (revêtement des os qui en assure la croissance) de la mandibule, pas encore endo-médulaires. Mais on pense qu’avec le temps, il va s’instaurer une vascularisation de cette moelle et que cette moelle remise en circulation largue des cellules souches hématopoïétiques du donneur dans la circulation du receveur, migrer dans le système lymphatique et induire progressivement un état de tolérance à long terme.

 On crée donc un effet de mosaïsme dans l’organisme du receveur, qui lui permet de faire cohabiter des cellules avec deux codes génétiques distincts.

 Exactement. On avait déjà essayé avec Isabelle Dinoire d’induire un micro-chimérisme en donnant des cellules-souches au jour 4 et 11 de la greffe. On a répété cette procédure, mais en donnant moins de cellules, notamment pour éviter un phénomène de rejet que l’on peut parfois constater lors d’une leucémie. Ce fragment osseux important peut aider à induire un état de tolérance à long terme et donc permettre de diminuer les immunosuppresseurs indispensables pour éviter le rejet du greffon, mais qui sont aussi des substances toxiques que le receveur doit prendre à vie. Une greffe, c’est toujours une balance coût-bénéfice entre le bénéfice de vie que l’on donne au patient et le risque qu’on lui fait courir. C’est d’ailleurs un des arguments majeurs que l’on avait invoqué lors des premières greffes du visage : devoir prescrire de hautes doses d’immunosuppresseurs met la vie du patient en danger, puisqu’il est sensible à tout microbe opportuniste et court des risques de lymphomes et de cancers accrus. Pour une intervention qui, en elle-même, ne sauve pas l’existence…

 Mais qui peut lui rendre une vraie vie…

 C’est là que réside toute la discussion de la réinsertion sociale, de récupération de l’autonomie. On a bien montré que quand on inclut la région orale, les lèvres, le patient récupère une alimentation compétente perdue. Il n’était plus capable de s’alimenter par la bouche, mais par un orifice pratiqué dans l’estomac. Sa langue était suspendue dans le vide, son élocution était extrêmement difficile. Il y aussi la récupération de l’expressivité faciale. On a bien montré chez Isabelle Dinoire que la palette de cette expression était saisissante. On a aussi démontré que ce greffon était corticalisé.

 C’est-à-dire ?

 On a fait des tests en rémanence magnétique avant et après l’opération. Le schéma corporel se déstructure dans le fonctionnement du cerveau après l’accident, mais se restructure après la greffe, au fil et à mesure de son appropriation. Les moments-clés sont les moments où elle a récupéré ses sensations. C’est donc bien quand les connexions nerveuses, sensitrices et motrices apportent des sensations au cerveau que le cerveau réapparaît dans le schéma cortical. Grâce à cet examen, le schéma corporel est réhabité par le greffon. Celui-ci appartient donc au soi, même si le malade reste conscient que ce matériel est du non-soi. De manière très intéressante, Isabelle Dinoire parlait au départ « du » nez ou de « la » lèvre, puis a commencé à dire « mon nez » et « ma lèvre », exactement au moment où les images de résonance magnétique montraient que le cerveau s’était réapproprié fonctionnellement ces tissus. Il n’y a donc pas de transfert d’identité. Ce n’est plus son visage d’avant, mais il lui ressemble davantage à elle qu’au visage de la donneuse. Et elle le vit comme une partie d’elle-même. Même si elle a conscience que la matière biologique provient d’une autre. Mais il lui appartient, parce qu’elle le ressent comme propre par les connexions nerveuses avec son cerveau. Ce greffon vieillit avec elle, est animé par ses mouvements, pensées et

 désirs. C’est son courant sanguin qui le fait vivre.

 Ici, ce n’est plus du tissu mou seul, mais de l’os. Franchit-on une frontière ?

 L’identité sera affectée par la greffe osseuse. Mais il garde l’étage frontal et le regard, fondamental pour la reconnaissance. Il garde son nez. Cela représente plus de deux tiers de son identité faciale. Il faut faire, une fois encore, une balance entre coût et bénéfice. L’amélioration constatée est tellement significative que le changement du bas du visage reste un inconvénient mineur.

 C’est le bénéfice apporté au patient qui doit guider ce qui est faisable ou pas ?

 C’est la base de tout raisonnement en éthique médicale. C’est bien un individu autonome qui accepte la greffe et ce qui est restitué est autonome et individuel. On ne sait reconstituer l’identité perdue. La frontière, c’est le traumatisme qui l’a franchie. Mais la nouvelle identité du patient est aussi unique et individuelle. On ne transfère pas une identité d’une personne à l’autre. Mais nous restons en face d’expérimentation. En 4 ans, 10 greffes ont été pratiquées, avec 2 décès. Un taux de réussite très élevé, surtout grâce à l’expérience engrangée par nos collègues qui font de la chirurgie de transplantation viscérale. Ce taux serait plus élevé si le patient chinois n’avait pas arrêté de son chef son traitement immunosuppresseur et si on n’avait pas couru les risques pris pour le patient parisien décédé (greffe simultanée de la face et de deux avant-bras).

SOUMOIS,FREDERIC
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