Sida : une nouvelle arme

Virologie Remboursement dès le 1er octobre

Le raltégravir, qui cible un nouveau mode d’action du virus, arrive en Belgique. Solution d’urgence, mais aussi à long terme.

Lors du congrès mondial sur le Sida à Mexico, de nombreuses communications évoquaient les résultats encourageants du raltégravir, premier inhibiteur d’intégrase en usage dans près de 50 pays, mais alors indisponible en Belgique en dehors d’un usage humanitaire. Dès mercredi, les malades concernés se verront rembourser la molécule, soit environ 900 euros par mois.

Le traitement est à prendre à vie, les antirétroviraux ne pouvant que « mettre le couvercle » sur le feu de l’infection, mais pas supprimer le virus. Les conditions sont strictes : le patient doit présenter une immunité très affaiblie (sous 350 CD4 par mm3) et doit avoir développé une intolérance à une trithérapie et une résistance importante.

Pourquoi cibler l’intégrase ? La réplication du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) nécessite le bon fonctionnement de trois enzymes. Deux de ces enzymes, la transcriptase inverse et la protéase sont déjà ciblées par les traitements actuels. La troisième, l’intégrase, ne l’avait pas été jusqu’à présent. Comment ce médicament agit-il ? Une fois le VIH-1 entré dans une cellule hôte, il déclenche les étapes de sa réplication. Dans le cytoplasme, l’ARN viral est transcrit en ADN double brin par la transcriptase inverse et il est prêt à être intégré dans l’ADN de la cellule hôte. La cellule hôte reconnaît la présence d’un ADN étranger et déclenche les étapes pour dégrader l’ADN viral double brin néoformé. Par conséquent, le processus d’intégration peut être décrit comme une course entre le virus qui essaie de s’intégrer et la cellule hôte qui essaie de le dégrader. Les inhibiteurs de l’intégrase empêchent le transfert de brin.

Testé à Anvers, à Liège et à Bruxelles sur des patients multirésistants aux traitements, le raltégravir offre des résultats conséquents : après 48 semaines, le nombre de patients qui atteignaient des taux indétectables de charge virale atteignait 62 % des patients au lieu de 33 %.

L’immunité était aussi plus vite et plus fortement soutenue que par les traitements de référence, et les effets secondaires ne sont pas alourdis. De 300 à 500 patients belges sont directement concernés, sur les 20.000 infectés. Mais, comme l’explique ci-dessous le professeur Clumeck, cette molécule pourrait aussi apporter ses bienfaits plus précocement.

Comment agit l’inhibiteur ? Visionnez une animation sur www.lesoir.be

Clumeck : « Limiter le virus »

ENTRETIEN

En charge du cours des maladies infectieuses à l’ULB, le Pr Nathan Clumeck est responsable des activités Sida à l’hôpital Saint-Pierre à Bruxelles.

Pourquoi les résultats des tests cliniques sont-ils étonnants ?

Les résultats sont excellents vu qu’on s’adresse à des patients qui ont déjà développé beaucoup de résistance au virus. Des médicaments comme le raltégravir ou le maraviroc ont une puissance intrinsèque. Pour qu’elle dure, ils doivent bénéficier de drogues accompagnantes. En monothérapie, la constante est l’apparition d’une résistance plus ou moins rapide. Il faut traiter le patient au bon moment. Avant, quand on avait des patients très avancés, on avait tendance à leur donner le médicament nouvellement sorti, et très rapidement on épuisait les thérapeutiques. Aujourd’hui, il faut peut-être mieux attendre deux nouveaux médicaments pour qu’il y ait au moins deux drogues actives.

Quel est l’objectif ? Parvenir à pouvoir arrêter le traitement ?

Non, on n’arrête pas le traitement. Cela conduit à une surmortalité, à des infections opportunistes et à une dégradation de l’état immunitaire. Il faut donc que le traitement soit le mieux toléré possible puisqu’il va devoir être pris des dizaines d’années. Pourquoi devoir descendre au-dessous de 50 copies du virus ? Avant, on n’y arrivait pas chez les patients « expérimentés » et ils accumulaient des mutations, l’équivalent d’une barrière infranchissable. Plus il y en a, plus le virus devient résistant au traitement. On doit changer le traitement dès qu’un patient dépasse la charge virale de 1.000 copies, alors qu’avant on gardait des patients avec 5.000 copies pendant des années.

Ce qui signifie que ces molécules, aujourd’hui « de la dernière chance », auraient un intérêt chez des patients précoces ?

Très certainement. Pour rembourser un médicament, il faut une valeur ajoutée. Chez des patients qui sont en échec avec les autres médicaments, c’est plus spectaculaire d’en montrer l’effet. Surtout quand ils ne sont pas sensibles à la résistance développée dans les autres classes de médicaments. Néanmoins, 90 % des patients à traiter dans le monde sont « naïfs », n’ont jamais reçu de traitement. Nous savons aujourd’hui que le premier traitement va conditionner les autres options thérapeutiques. C’est pour cela qu’il faut prendre au sérieux la possibilité d’études qui démontreraient que l’anti-intégrase associée à deux autres médicaments donnerait un traitement suffisamment toléré à long terme et solide pour pouvoir être utilisé pendant des années. Je pense que le raltégravir est un bon candidat parce qu’il est facile à synthétiser. Le coût actuel intègre le coût du développement, mais dans un deuxième stade, il pourrait être utilisé dans les pays en voie de développement pour limiter la charge virale très rapidement, augmenter l’immunité et empêcher que le patient n’entre dans une spirale qui le conduit à un état grabataire.

Pourtant, sa barrière génétique est faible.

La barrière génétique, c’est la capacité d’un médicament à induire des mutations rapidement. Le virus développe une résistance au raltégravir avec une seule mutation, alors que pour d’autres médicaments, il en faut 8, ce qui prend plus de temps. Mais cette fragilité du raltégravir est largement compensée par deux atouts majeurs, sa puissance, c’est-à-dire la vitesse à laquelle il fait chuter le virus et sa large tolérance. L’efavirenz, un médicament largement prescrit contre le sida, a aussi une faible barrière génétique. Une substitution ne poserait donc pas de problème.

SOUMOIS,FREDERIC
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