“Responsabilités”: récit d’un gynécologue en République Centrafricaine

Benjamin BlackBenjamin Black est gynécologue-obstétricien. Il est actuellement en mission à Bangassou, une petite ville de la République Centrafricaine proche de la frontière congolaise où Médecins Sans Frontières soutient un hôpital. Il nous raconte les décisions difficiles qu’il doit prendre au quotidien pour aider les femmes qui présentent des grossesses compliquées.

Dans la vie, nous avons tous des responsabilités. Je sais que je prends souvent les miennes pour acquises. Parfois, j’oublie ce en quoi elles consistent exactement, car elles font tout simplement partie de la vie et ne sont plus des devoirs spécifiques que j’ai conscience de remplir.

Cette semaine, j’ai brutalement pris conscience de ma responsabilité envers la population locale. Après plusieurs semaines en République Centrafricaine, je me sens plus à l’aise dans cette situation. Mais les zones de confort ne sont pas faites pour rester.

Dans un pays comme la RCA, la décision de pratiquer une césarienne ne se prend pas à la légère. Si l’intervention permet de sauver rapidement un bébé en détresse, elle peut aussi laisser à la mère une cicatrice qui l’exposera à l’avenir à des complications potentiellement mortelles. Au moment de prendre une décision, il faut donc toujours garder à l’esprit l’accès difficile et souvent trop tardif aux soins de santé, surtout qu’il n’est pas rare ici qu’une femme tombe enceinte plus de 10 fois au cours de sa vie. Trouver le juste équilibre entre la sécurité de la mère et celle du fœtus est un défi permanent. Souvent, veiller à ce que nos césariennes soient réalisées de manière appropriée et dans les temps relève plus de l’art que de la science.

La semaine passée, par exemple, une adolescente pygmée devait accoucher de son premier enfant. Avant même le début du travail, tout le monde était persuadé qu’elle aurait besoin d’une césarienne. « Bassin étroit», « trop jeune », « trop petite »… Ma décision de laisser le travail progresser suscitait un incroyable scepticisme. Vous verrez bien ! Et la jeune fille a fini par accoucher tout à fait normalement.

Quand je suis arrivé au centre vendredi matin, je savais qu’une femme ayant déjà subi une césarienne venait d’entrer en travail. Le bébé était petit et, selon la sage-femme de nuit, le col de l’utérus était encore fermé. La patiente se reposait dans le service. J’étais censé donner une formation à l’équipe sur les extractions par ventouse (un instrument utilisé lors d’accouchements qui, autrement, nécessiteraient une césarienne), mais j’ai décidé d’aller d’abord voir la patiente.

Je me suis rendu dans le service et lui ai demandé de s’installer sur la table d’examen. J’ai tout de suite réalisé que quelque chose n’allait pas : son front était trempé et elle avait besoin d’aide pour marcher. Alors que nous approchions de la table, elle a dû s’arrêter et s’asseoir un instant. C’est à ce moment que j’ai su que nous avions un problème. J’ai appelé de l’aide et nous l’avons couchée sur la table. Elle n’avait clairement pas l’air bien et n’avait pas de contractions. En passant ma main sur son ventre, j’ai senti la tête du bébé  juste en-dessous de la peau à hauteur de la cage thoracique. Pendant la nuit, la sage-femme avait constaté qu’il se présentait la tête en bas. Pendant que je demandais un accès intraveineux, j’ai vite placé l’échographe sur son ventre. Le diagnostic était clair. Le bébé avait été expulsé de l’utérus – désormais rompu – et était mort. Une rupture utérine est souvent qualifiée de « catastrophe obstétricale », c’est un vrai cauchemar. Nous avons rapidement préparé la patiente et l’avons emmenée au bloc opératoire. Elle perdait une énorme quantité de sang et ses paramètres vitaux étaient de plus en plus irréguliers. Il a été extrêmement difficile de trouver une veine pour remplacer les fluides qu’elle perdait.

J’ai regardé l’anesthésiste, qui se dépêchait de l’endormir et de la transfuser. Je me suis lavé les mains et j’ai expliqué à l’équipe que nous n’avions pas de temps à perdre. Une rupture utérine, c’est un peu comme la boîte de chocolats de Forrest Gump, on ne sait jamais sur quoi on va tomber. Juste au moment où j’effectuais mon incision, l’électricité s’est coupée, mais nous n’avions pas le temps d’attendre. En chœur, nous avons crié « une torche ! » et avons continué notre travail sous cette seule source lumineuse jusqu’à ce que le courant soit rétabli. J’ai entamé ma progression à travers les couches de son abdomen, qui portaient les cicatrices de sa précédente césarienne. Avant même que j’aie pu voir les dommages portés à son utérus, le sang et le liquide amniotique ont commencé à se déverser du petit espace que j’avais réussi à libérer entre les adhérences. J’ai continué l’incision, en veillant bien à ce qu’aucun organe ne se mette dans le chemin, mais je n’y voyais rien. J’ai enfin réussi à atteindre et à sortir le bébé et le placenta, qui s’étaient désolidarisés, mais nous n’avions pas le temps de nous attarder sur cette triste scène. La mère faisait une hémorragie.

 

J’ai délicatement soulevé l’utérus de l’espace que j’avais libéré et j’ai commencé à inspecter la plaie. L’utérus s’était rompu horizontalement, probablement à partir de la cicatrice de l’ancienne césarienne, mais la déchirure ne s’était pas arrêtée là. La rupture était tellement violente qu’elle avait continué au-delà et jusque dans le bas du bassin. Alors que je me débattais pour voir, à travers le flot de sang, où la déchirure s’arrêtait, une avalanche de jurons sortait de ma bouche (au moins ils étaient en anglais et pas en français). Avec chaque clamp, j’ai doucement relevé les bords de la déchirure, mais je ne trouvais toujours pas la fin. Je débattais, à moitié dans ma tête et à moitié tout haut, pour savoir si je devais réaliser une hystérectomie. L’anatomie de cette femme était tellement chamboulée que je ne savais même pas exactement où couper. Je savais que, comme la patiente, j’étais dans la merde. Je me sentais non seulement très loin de ma zone de confort, mais aussi en-dehors de mon domaine de compétence.  Effectivement, une rupture utérine est une catastrophe.

Alors que j’allais demander le kit d’hystérectomie, j’ai réalisé que j’avais peut-être enfin trouvé l’extrémité de la déchirure. Tout en bas, hors de la portée de mon clamp, dans des tissus très fins. J’ai délicatement posé le doigt derrière. Enfin une connexion ! Avec prudence, j’ai commencé à suturer la déchirure et, alors que je remontais, l’anatomie se restaurait progressivement et l’hémorragie s’est arrêtée. J’ai soigné l’utérus et vérifié que la vessie avait été épargnée et que la patiente produisait de l’urine.

Pendant toute l’opération, j’avais parlé en anglais… J’ai regardé l’équipe et me suis excusé. Ils ont rigolé et nous nous sommes félicités d’être venus à bout de cette terrible intervention.

Nous avons surveillé la patiente de près pendant tout le reste de la journée. Nous vérifions qu’elle urinait, que ses paramètres vitaux se stabilisaient et que le drain que j’avais laissé dans son abdomen ne se remplissait pas de sang. Le lendemain, je suis allée à son chevet. Elle avait toujours une mine affreuse, mais elle était en vie. J’ai commencé à lui expliquer ce qu’il s’était passé, mais elle n’avait qu’une question : et le bébé ? Dès qu’elle a compris, les larmes ont commencé à couler sur son visage. Pleurer lui faisait visiblement mal. J’ai pris sa main dans la mienne et lui ai dit à quel point j’étais désolé. Elle s’est alors tournée vers moi et m’a demandé de la rendre stérile. Je ne m’attendais clairement pas à une telle réaction de la part de cette jeune femme de 21 ans. Je discuterai des contraceptifs à action prolongée et de l’avenir avec elle quand elle aura repris un peu de forces.

Aujourd’hui, elle marche, parle et mange. Et quand elle m’a vu, elle a souri pour la première fois. En lui serrant la main, j’ai réalisé qu’il n’y avait pas qu’elle qui avait survécu à cette horrible opération, mais nous aussi.

On m’appelle régulièrement pour décider s’il faut pratiquer une césarienne et, souvent, je parviens tout de même à réaliser un accouchement par voie basse. C’est parfois nécessaire, parfois non. Le défi consiste à prendre la bonne décision. Personne n’a de boule de cristal, personne ne peut lire l’avenir et tout le monde se trompe de temps en temps. Spiderman le sait : « un grand pouvoir implique de grandes responsabilités ». Les discussions sur les structures de pouvoir et l’assistance humanitaire sont un peu hors sujet sur ce blog, mais, pour ce qui est de la responsabilité, je sens constamment son poids sur mes épaules.

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2 réponses à “Responsabilités”: récit d’un gynécologue en République Centrafricaine

  1. Nicole Bolduc dit :

    Bonjour Dr.Blak,
    Vous avez toute mon admiration! Félicitations pour votre ebgagement ,
    Je suis certaine que vous avez un coeur d’or!
    Félicitations à toute l’équipe de MSF et longue vie .
    Nicole Bolduc

  2. mesongolo victor dit :

    Je vous félicite (vous et toute l’équipe de soins). Assumer une telle responsabilité en ce qui concerne la “bonne” décision à prendre n’est pas une recette culinaire, encore moins un postulat ou un “dogme” médical. C’est une hypothèse selon laquelle la vie (affective, professionnelle, relationnelle, etc.) n’est pas faite que de postulats ou de dogmes. Fort heureusement.

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