Un gynécologue en Centrafrique: “Envers et contre tout”

Benjamin Black lors d'une mission précédente en Sierra Leone

Benjamin Black lors d’une mission précédente en Sierra Leone

Second récit de Benjamin Black, gynécologue-obstétricien en mission avec MSF à Bangassou, en République Centrafricaine.

Avec l’aide d’une des sages-femmes, je venais de terminer l’accouchement par ventouse d’une jeune fille de 16 ans. Il s’agit d’une méthode d’accouchement assisté qui consiste à extraire le bébé à l’aide d’une ventouse. Alors que la sage-femme était en train de suturer le périnée, j’ai aperçu une femme de grande taille, enceinte jusqu’au cou, marcher lentement vers la maternité accompagnée d’un homme.

Quelque chose chez cette femme a retenu mon attention, peut-être son air émacié, sa fatigue évidente ou son ventre tellement saillant que son boubou ressemblait à une tente colorée plantée de chaque côté de son abdomen.

Quoi qu’il en soit, j’étais curieux, je me suis donc dirigé vers elle. La sage-femme qui recueillait ses informations faisait tout un tas de claquements de langue et de bruits désapprobateurs. Elle m’a regardé et a montré la femme du doigt : « Congo », a-t-elle déclaré. Au cas où je n’avais pas compris, elle a précisé : « République Démocratique ».

Cette patiente nous avait été envoyée par un centre médical de l’autre côté du fleuve, qui marque la frontière entre le Congo et la RCA. J’ai alors tenté de démêler cette histoire. C’était sa première grossesse et le travail avait apparemment commencé quatre jours auparavant. Elle avait également perdu les eaux quatre jours plus tôt. Depuis, tout ce qui s’écoulait de son ventre était un liquide verdâtre très épais teinté de méconium (les premières selles du bébé).

Pour venir, cette patiente avait pris le bateau, la voiture, puis marché, alors qu’elle avait dépassé le terme de sa grossesse et qu’elle était en plein travail. Pas étonnant qu’elle avait cette mine épouvantable.

Je me suis mis sur pilote automatique. Alors que je continuais à recueillir des informations sur la patiente, j’ai commencé à lui poser un cathéter intraveineux. Je préparais déjà notre trajet au bloc opératoire. J’ai mis en place une perfusion à débit rapide et demandé à la sage-femme de lui administrer des antibiotiques par voie intraveineuse.

J’ai méthodiquement commencé à palper son abdomen. Le bébé se présentait la tête en bas, mais était encore relativement haut. Ce ventre si proéminent semblait dû au fait que sa vessie, écrasée par le ventre, était pleine. On aurait dit un coussin gonflable.

J’avais déjà envisagé que le bébé puisse être mort, mais quand j’ai commencé l’échographie, j’ai détecté un rythme cardiaque normal. La tête du bébé était tournée vers le plafond et repliée vers l’arrière, ce qui était probablement la cause de l’interruption du travail.

À cause de la vessie distendue et du recours très probable à la césarienne, j’ai décidé de lui poser un cathéter urinaire, puis j’ai examiné son vagin. Le col de l’utérus n’était dilaté que de 4 cm et la sensation était étrange. Pendant le travail, les bébés peuvent développer un gonflement du cuir chevelu, ou bosse séro-sanguine, pouvant causer une dystocie.

L’épanchement était tellement épais qu’il bouchait complètement l’ouverture du col de l’utérus, et dépassait même de deux centimètres. À cause de ça, j’arrivais à peine à sentir la tête de l’enfant. J’ai également remarqué qu’elle n’avait presque pas eu de contractions pendant l’examen.

Alors que je continuais à l’examiner, je commençais à envisager les différentes options dans ma tête : devais-je faire une césarienne maintenant ou faire un essai d’accouchement par voie basse (qui se terminerait probablement par une césarienne de toute façon) ? La situation n’était pas en sa faveur : une première grossesse, quatre jours de travail et seulement 4 cm de dilatation, l’épanchement séro-sanguin le plus épais que je n’avais jamais vu et une tête mal positionnée. Et pour couronner le tout, la présence de méconium, qui indiquait certainement une infection du liquide amniotique. Je me demande souvent ce que je ferais si j’étais chez moi ou ce que mes collègues feraient. Dans le cas présent, la réponse était simple : une césarienne.

Pour extraire le bébé par voie basse, trois conditions doivent être réunies : le bassin doit être suffisamment large, le bébé doit être en bonne santé et des contractions doivent être présentes pour l’expulser. Je pensais à tout ça tandis que je palpais autour de la bosse séro-sanguine de l’enfant. J’ai senti qu’il y avait suffisamment d’espace pour laisser passer le bébé, mais la mère n’avait pas de contractions (même si après quatre jours de travail, son corps était peut-être tout simplement trop fatigué). J’ai choisi la deuxième option. C’était clairement l’option la plus stressante pour moi.

Avec la sage-femme (qui possède plus de 20 ans d’expérience en milieu hospitalier), nous étions extrêmement sceptiques quant à ce projet d’accouchement par voie basse. La mère était déjà sous perfusion de fluides et d’antibiotiques. Nous lui avons administré de l’ocytocine en plus. Les contractions ont commencé. Elle grimaçait de douleur. On ne fait pas de péridurale ici. Elle était complètement exténuée.

Je suis allé déjeuner. Sur le chemin, j’ai rencontré un collègue chirurgien. Nous nous sommes raconté nos matinées respectives. Il m’a regardé, impassible, et m’a dit : « Mais, je ne comprends pas, pourquoi tu ne fais pas une césarienne ? » C’était la question que je me posais aussi. Ç’aurait été, à de nombreux égards, la solution la plus simple pour moi, pour la mère et pour l’enfant.

Je comptais attendre quatre heures, l’examiner à nouveau, puis opter pour la césarienne si rien n’avait changé. J’ai dit à l’anesthésiste de se préparer pour 17 h. Je me suis assis et j’ai regardé la patiente pendant ses contractions. Ici, nous n’avons aucun moyen de surveiller le rythme cardiaque du bébé en continu, nous l’« écoutons » donc de temps à autre. Tout semblait normal, sauf que la mère n’avait pas produit d’urine depuis que sa vessie s’était vidée un peu plus tôt.

Je me tenais à côté d’elle pour évaluer la force de ses contractions. Elle a commencé à trembler. Ça a commencé par de petits frémissements, puis ça s’est transformé en spasmes intenses. Sa peau est rapidement devenue brûlante et de la sueur a commencé à couler de son front. Elle faisait un choc septique. Des antibiotiques lui avaient été administrés quelques heures auparavant, bien qu’elle n’ait présenté aucun signe d’infection jusque-là (leur administration était basée sur un travail présumé de quatre jours).

J’ai augmenté le débit de la perfusion et lui ai retiré ses vêtements pour tenter de faire baisser sa température. Nous lui avons injecté du paracétamol par voie intraveineuse. Un choc septique lors d’un accouchement est très difficile à gérer, et j’ai décidé qu’il fallait agir. C’était trop. Je l’ai examinée et j’ai décidé de pratiquer une césarienne.

J’ai placé ses jambes tremblantes dans la bonne position, puis j’ai examiné le col. Le bébé était descendu beaucoup plus bas et la dilatation avait atteint 6 cm en moins de 3 heures de contractions. La bosse séro-sanguine du bébé bouchait toujours presque l’intégralité de l’ouverture du col. « Merde, ai-je pensé, elle fait de réels progrès. »

J’ai imaginé le regard désapprobateur de mes collègues à Londres et je les ai vus me dire : « Fais-le sortir ». Mais là où je me trouvais, ce n’était pas aussi évident. Je me suis donc calmé et j’ai dit : « Encore deux heures et on fait la césarienne. »

Lentement, la fièvre est tombée et nous avons demandé à la femme de marcher un peu pour voir si cela pouvait aider. L’anesthésiste (qui n’avait pas encore été appelé) est venu voir ce qui se passait. Je lui ai expliqué la situation en ajoutant que je ferais sûrement appel à lui malgré tout.

Malgré la dilatation du col de l’utérus, les chances n’étaient pas du côté de la patiente. L’anesthésiste m’a regardé, éreinté de sa journée de travail et m’a dit : « Dans ce cas, pourquoi ne pas faire la césarienne tout de suite ? » Je me suis senti coupable de devoir le faire revenir.

J’ai finalement accepté d’anticiper l’examen pour voir si la situation avait évolué. La tête était maintenant très bas, mais toujours vers le haut, deux facteurs qui peuvent aggraver le traumatisme de la césarienne pour la mère et pour l’enfant (et pour moi également). J’ai doucement fait courir mon doigt autour du col de l’utérus. Une contraction s’est déclenchée, encourageant l’expulsion du bébé. La mère était maintenant dilatée de 9 cm.

On aurait dit que le vent avait tourné et qu’à présent, l’accouchement par voie basse était possible. J’ai dit à l’anesthésiste d’attendre encore quelques heures, mais que j’aurais probablement besoin de lui, soit pour la césarienne, soit pour l’accouchement (je m’attendais à ce que l’enfant ait besoin d’une aide respiratoire à cause de la présence de méconium, du travail prolongé et de l’infection).

Nous avons décidé d’aller manger et de revenir plus tard. J’ai laissé des instructions à l’équipe de nuit ayant pris la relève et je leur ai dit de m’appeler en cas de problème.

Pendant que nous attendions la voiture qui devait nous ramener à l’hôpital, un interne a envoyé un message radio : « Le docteur Benjamin est appelé à la maternité ». J’ai essayé de rappeler pour savoir ce qui se passait, mais je n’ai entendu que des bribes de conversation.

Dans la voiture, les pensées se bousculaient dans ma tête. Une plus que les autres revenait me hanter : pourquoi n’avais-je pas pratiqué la césarienne ce matin ? J’étais convaincu que la mère, l’enfant ou les deux étaient en détresse ou qu’ils avaient perdu le pouls du bébé et que je devrais mettre au monde un cadavre.

Quand la voiture s’est arrêtée, j’ai couru jusqu’à la maternité. La femme était exactement comme je l’avais laissée. « Que s’est-il passé ? Qu’est-ce qui ne va pas ? » La sage-femme m’a regardé, sans expression. Je me suis dirigé vers la mère pour vérifier le pouls du bébé. Son cœur battait. J’ai ensuite examiné la mère. Son col était complètement dilaté et la tête du bébé était tout en bas, toujours tournée vers le plafond. « Bon, il est temps de faire naître ce bébé », me suis-je dit.

À ce moment-là, l’interne s’était également joint à nous. Il m’avait juste laissé un message pour me rappeler que la patiente était toujours à la maternité. Nous avons demandé à la femme de pousser. Elle était exténuée. Je m’attendais à un accouchement difficile, mais j’étais plus motivé que jamais. L’enfant n’avait pas attendu quatre jours pour une césarienne.

Dans un mélange étrange d’anglais, de français et de sango (le dialecte local), j’ai rassemblé toute l’équipe et j’ai délégué les tâches. Untel devait assister l’accouchement, untel devait être prêt à fournir des soins immédiats au bébé, untel devait se tenir là en renfort… Comme d’habitude, j’expliquais à voix haute chaque détail de ce que je faisais.

J’ai demandé à la sage-femme d’expliquer le plus clairement possible à la patiente qu’elle devait pousser fort et longtemps. Elle nous a regardés avec ses yeux creux et fatigués et a demandé très sérieusement : « Mais où voulez-vous que je trouve la force nécessaire ? »

J’ai montré à la sage-femme comment placer la ventouse très en arrière de la bosse séro-sanguine du bébé et à l’endroit adapté pour un enfant qui regarde vers le plafond (la plupart des bébés ont la tête tournée vers le sol). J’ai murmuré une brève prière. Cette femme était arrivée jusque-là, nous n’avions plus qu’à terminer le travail.

Alors que les contractions s’intensifiaient, nous avons tous commencé à l’encourager dans toutes les langues. J’exerçais une traction vers le bas pour déplacer la tête vers le monde extérieur. À cause de l’épaisseur de l’épanchement, il y avait un risque élevé pour que la ventouse glisse. La tête a bougé lentement, très lentement. De la sueur coulait le long de mon visage. Je répétais qu’il fallait qu’elle poursuive ses efforts. La salle était enflammée avec toute l’équipe unie dans le même but.

La tête est descendue et a commencé à apparaître. Il fallait transformer l’essai. Quand la tête est sortie, elle a pivoté lentement de 180°. Le bébé était désormais dans la bonne position. J’ai fait une pause. À la prochaine contraction, le bébé naîtrait enfin après presque cinq jours de travail. Lentement, j’ai soulevé la tête, extrait doucement le corps hors du vagin de la mère et fait glisser le cordon ombilical, qui était enroulé autour du cou du bébé, au-dessus de sa tête. Silence.

J’ai placé la petite fille pâle et frêle sur l’abdomen de sa mère. En coupant le cordon, j’ai crié à l’anesthésiste de se préparer pour une réanimation. J’ai enroulé le bébé dans un linge et je l’ai frictionné vigoureusement. Il a répondu par un gémissement de bienvenue.

L’anesthésiste et l’interne ont pris le bébé pour l’aider à respirer tandis que je vérifiais que la femme n’était pas blessée. Après un travail aussi long, je m’attendais à des saignements (un utérus fatigué est une cause majeure d’hémorragie). Nous lui avons rapidement administré des médicaments pour que son ventre se contracte et nous avons pratiqué un massage utérin. Cela a remarquablement fonctionné, et j’ai pu suturer et nettoyer l’abdomen.

La petite fille allait bien et la mère était tout sourire maintenant qu’elle s’était reposée. La mère et la fille resteront avec nous quelque temps pour recevoir un traitement antibiotique. Nous vérifierons également que la mère ne présente pas de signes de fistule après le retrait du cathéter urinaire (jusqu’ici, tout semble normal).

Parfois, j’ai l’impression que l’on attend d’un obstétricien qu’il pratique des césariennes. Pourtant, comme je le répète souvent, notre travail consiste à donner la vie de la manière la plus sûre possible.

Plusieurs jours après l’événement, l’équipe est plus motivée que jamais. Tous veulent apprendre les examens et les techniques permettant d’offrir aux femmes un accouchement sans risques et un avenir sûr.

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5 réponses à Un gynécologue en Centrafrique: “Envers et contre tout”

  1. MM COUDOUY DOLORES dit :

    Respect ! Bravo pour le merveilleux travail que vous faites partout dans le monde et pour tout ces gens demunis merci bcps d etre la ………………….

  2. Céline Lemay dit :

    merci beaucoup pour ce récit de patience, de vigilance et de grande confiance dans le processus de la mise au monde (et dans cette femme) dans des circonstances pleines d’incertitudes et de “vents contraires”.

    Céline, sage-femme

  3. Nouind Anne-Valérie dit :

    Tout simplement merveilleux, belle histoire de naissance, félicitations à toute l’équipe et à l’endurance de la maman.

  4. opera KAKPEGNAN dit :

    Très touché par ce récit, merci pour aider ces pauvres populations qui ont juste besoin du minima. Votre courage et détermination ont été payant
    Opéra,
    un
    lecteur

  5. Serge dit :

    Toute mes félicitations à Benjamin. Elles ont besoin de vous “ces femmes de l’arrière Pays”…de fois “elles perdent la vie par manque d’attention” de la part du corps soignant. Bravo et continuer autant que vous pourriez…………..

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